1964_TERMINATION_OF_PREGNANCY_REGULATIONS — Page 13

1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations

[CAP.212

A 13

[Subsidiary]

孕婦現有子女人數......

九 進入接受中斷妊娠手術地方之日期

離開接受中斷妊娠手術地方之日期

一

4 是否為年未滿十六歲而懷孕之婦人施行中斷妊娠手術?

是/否

(圈出適當答案)

吉 十四

如答案屬「是」,列出受孕時之大約年齡。

約 歲

接受中斷妊娠之婦人是否已向警方報案,聲稱其乃刑事罪條例第四十七條(關於亂倫),第一一八條(關於強姦),第一一九條(關於迫姦),第一二○條(關於誘姦)或第一二一條(關於迷姦)所指案件之受害人,而其已於所稱罪案發生後不超過三個月內向警方投報?

(圏出適當答案)

十五 是/否

如答案屬「是」,列出所稱罪案之名稱,犯案日期及向警方報案之日期及地點-

a. 所稱罪案之名稱,

b. 犯案日期。

c. 向警方報案日期。

d. 報案地點,

孕婦健康情況————

a. 患有產科病(註明何種病)

b. 患有非產科病(註明何種病)

子宮擴張及清刮術

(圈出一項適當*)

所施行之中斷妊娠手術——

a. 剖腹子宮切開術

b. 陰道子宮切開術

c. 剖腹子宮切除術

d. 陰道子宮切除術

e. 真空吸除術

f. 其他(註明何種手術)

有無施行絕育手術?

有/無

在發出此通知書前,孕婦有無發生併發症或死亡:

a. 津

b. 膿毒病

(圈出一項適當者)

(選出一項適當)

c. 出血

d. 死亡

e. 其他(註明病症)

倘孕婦死亡,則註明死因

註:

本表格須由施行中斷妊娠手術之醫生填寫,於手術後三日內以封口密函送交香港希慎道醫務衛生署署長收。