1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations
[CAP.212
A 13
[Subsidiary]
孕婦現有子女人數......
九 進入接受中斷妊娠手術地方之日期
離開接受中斷妊娠手術地方之日期
一
4 是否為年未滿十六歲而懷孕之婦人施行中斷妊娠手術?
是/否
(圈出適當答案)
吉 十四
如答案屬「是」,列出受孕時之大約年齡。
約 歲
接受中斷妊娠之婦人是否已向警方報案,聲稱其乃刑事罪條例第四十七條(關於亂倫),第一一八條(關於強姦),第一一九條(關於迫姦),第一二○條(關於誘姦)或第一二一條(關於迷姦)所指案件之受害人,而其已於所稱罪案發生後不超過三個月內向警方投報?
(圏出適當答案)
十五 是/否
如答案屬「是」,列出所稱罪案之名稱,犯案日期及向警方報案之日期及地點-
a. 所稱罪案之名稱,
b. 犯案日期。
c. 向警方報案日期。
d. 報案地點,
孕婦健康情況————
a. 患有產科病(註明何種病)
b. 患有非產科病(註明何種病)
子宮擴張及清刮術
(圈出一項適當*)
所施行之中斷妊娠手術——
a. 剖腹子宮切開術
b. 陰道子宮切開術
c. 剖腹子宮切除術
d. 陰道子宮切除術
e. 真空吸除術
f. 其他(註明何種手術)
有無施行絕育手術?
有/無
在發出此通知書前,孕婦有無發生併發症或死亡:
a. 津
b. 膿毒病
(圈出一項適當者)
(選出一項適當)
c. 出血
d. 死亡
e. 其他(註明病症)
倘孕婦死亡,則註明死因
註:
本表格須由施行中斷妊娠手術之醫生填寫,於手術後三日內以封口密函送交香港希慎道醫務衛生署署長收。