CAP. 212] Termination of Pregnancy Regulations
[1982 Ed.
丙、(袛在危急情況下施行手術)
如屬危急情況而中斷妊娠手術乃並非在政府醫院或診所或認可醫院或診所進行
填寫)
必須立即施行該項手術之理由業經證明為——
(圈出一項適當者)
挽救孕婦之性命;
防止孕婦之身體或精神遭受永久性之嚴重損害。
造成此危急情況而與該項手術有關之原因為——
(填寫孕婦之詳細健康狀況)
丁、(袛在懷孕超過二十四個星期時施行手術)
如屬為懷孕超過二十四個星期之婦女施行中斷妊娠手術
該項手術業經證明為挽救孕婦之性命而必須施行者。
與該項手術有關之情形為
(填寫孕婦之詳細健康狀況)
戊、(此欄必須填寫)
施行中斷妊娠手術之醫生簽署~~
如施行手術之醫生亦參加簽署證明書,則在甲項內填寫另一簽署證明書醫生之略歷——
甲、
姓名..
地址
學歷
如施行手術之醫生未有參加簽署證明書,則在甲及乙項內填寫簽署證明書之兩位醫生略歷。
姓名
地址..
學隊
己、(此欄必須填寫)
有關上述中斷妊娠手術之其他資料
一、孕婦本身姓名..
二、孕婦出生日期,
三、(圈出一項適當者)
孕婦婚姻狀況--
a. 未婚
b. 已婚
c. 寡婦
d. 離婚或分居
e. 不明
四、孕婦職業.......
五、如孕婦已婚,則填寫丈夫職業
六、
七、孕婦上次月經日期。
八、孕婦過去妊娠情況——
a. 次數
b. 死產次數..
c. 中斷妊娠次數,
d. 如會根據侵害人身罪條例中斷妊娠,則註明上次施行手術之日期
A 12
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CAP. 212] Termination of Pregnancy Regulations
[1982 Ed.
丙、( 袛在危急 如屬危急情況而中斷妊娠手術乃並非在政府醫院或診所或認可醫院或診所進行 情況下施行手術
填寫)
必須立即施行該項手術之理由業經證明為——
( 圈出一項適當 者
Σ
挽救孕婦之性命;
,防止孕婦之身體或精神遭受永久性之嚴重損害。
造成此危急情況而與該項手術有關之原因爲——
(填寫孕婦之詳細健康狀況)
丁、( 袛在懷孕 超過二十四個星 期時施行手術坻 寫)
如屬為懷孕超過二十四個星期之婦女施行中斷妊娠手術 該項手術業經證明為挽救孕婦之性命而必須施行者。 與該項手術有關之情形為
( 填寫孕婦之詳細健康狀況)
戊、(此欄必須 施行中斷妊娠手術之醫生簽署~~
填寫)
如施行手術之醫 簽署證明書醫生略歷——
生亦參加簽署證 明書,則在甲項 內填寫另一簽署 證明書醫生之聯
甲、
姓名..
地址
學歷
如施行手術之醫 生未有參加簽署 證明書,則在甲 及乙項內填寫簽 署證明書之兩位 醫生略歷。
姓名
地址..
學隊
己、(此欄必須 有關上述中斷妊娠手術之其他資料
填寫)
孕婦本身姓名..
孕婦出生日期,
( 圈出一項適當 者)
孕婦婚姻狀況--
a.
未婚
6. 已婚
寡婦
d. 離婚或分居
不明
四
孕婦職業.......
五、
如孕婦已婚,則填寫丈夫職業
七
孕婦上次月經日期。
孕婦過去妊娠情況——
a.
次數
b. 死產次數..
C. 中斷妊娠次數,
d. 如會根據侵害人身罪條例中斷妊娠,則註明上次施行手術之日期
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