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Mental Health Regulations

表格 5

精神健康條例

(香港法例第136章)

(第35A(1)條)

根據第33(1)條的規定 要求監護病人申請書

第I部

我,〔申請人姓名及地址) ,有理由相信:

(a) ( 病人姓名及所知道的身分證號碼和地址〕

[1989 Ed.

精神異常,而且按其性質或程度,應根據精神健康條例第33(1)條的規定接受監護; 及

(b) 基於下述原因,該病人必須接受監護(見註1):

(i)為該病人的福利着想;及

(ii) 為保障其他人士的安全起見。

我如此相信,理由是:

*該病人現年 歲。

或

〔如病人年齡不詳]*我相信該病人已滿18歲。

我是*該病人的[說明與病人關係〕

/註冊醫生/社會福利署的公職人員。

我已就這項申請與該病人一位親屬磋商;*他/她是該病人的(說明與病人關係及該親屬姓名 和地址]

或

我一直未能找到該病人在香港的任何一位親屬(見註2)。

(見註2)。