1964_MENTAL_HEALTH_REGULATIONS — Page 17

1989 Ed.]

Mental Health Regulations

[CAP. 136

A 17

[Subsidiary]

1

我根據精神健康條例第33條的規定(見註3及4)，申請安排該病人接受〔建議的監護人姓名〕

1

的監護。

本申請書是根據兩位註冊醫生在一併附上的指定表格中列述的意見而填寫的。

...... # ..........

日(見註5)。

我最近一次見該病人的日期是19.....................

A......

簽署

日期 ..

第II部(見註6)

我，〔 建議的監護人姓名、地址及身份證號碼〕

願意根據精神健康條例第33條的規定，擔任[病人姓名]

的監護人。

簽署

日期

* 請將不適用者刪去。

註:1. 除非(i)及(ii)項均適用，否則請刪去其中一項。

2. 如申請人是病人親屬，請將此項刪去。

3. 監護病人申請書應在一位註冊醫生就有關申請事而在最近一次檢查病人之日起計14天內，送交社會福利署署長。

4. 監護病人申請書所填報的監護人，可由社會福利署署長或任何其他人士(包括申請人在內)擔任。

5.申請人必須在申請前14天內見過該病人。

6.如建議的監護人不是社會福利署署長時，才須填寫第II部。