1964_TERMINATION_OF_PREGNANCY_REGULATIONS — Page 7

1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations

|CAP.212

A 7

[Subsidiary]

表格二甲

(中斷妊娠規例第三條)

機密

本文件由施行手術日期起五年內不得毀滅

侵害人身罪條例

(香港法例第二一二章 )

根據條例第四十七A條第(2C)款為懷孕超過二十四個星期之 婦女施行中斷妊娠手術所須填寫之證明書

地址露

(用楷書填寫醫生姓名及學歷)

(醫生之詳細地址)

(用楷書填寫醫生姓名及學歷)

地址妈.

(醫生之詳細地址)

茲證明:余等本於至誠,認為必須為孕婦

(用楷書填寫孕婦全名)

地址為....

( 用楷書填寫孕婦通常居住之地址 )

進行中斷妊娠手術,以挽救其性命。

簽署

簽署

本意見證明書係於———

甲、

施行中斷妊娠手術前簽發;

或如當時實際情況不許可,則於

施行中斷妊娠手術後二十四小時內簽發。

日期..

日期

(圈出一項適當

者)

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