1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations
CAP.212
A 7
[Subsidiary]
表格二甲
(中斷妊娠規例第三條)
機密
本文件由施行手術日期起五年內不得毀滅
侵害人身罪條例
(香港法例第二一二章)
根據條例第四十七A條第(2C)款為懷孕超過二十四個星期之婦女施行中斷妊娠手術所須填寫之證明書
地址露(用楷書填寫醫生姓名及學歷) (醫生之詳細地址) (用楷書填寫醫生姓名及學歷) 地址媽.
(醫生之詳細地址)
茲證明:余等本於至誠,認為必須為孕婦
(用楷書填寫孕婦全名)
地址為....
(用楷書填寫孕婦通常居住之地址)
進行中斷妊娠手術,以挽救其性命。
簽署 簽署 日期.. 日期本意見證明書係於———
甲、
施行中斷妊娠手術前簽發;
或如當時實際情況不許可,則於
施行中斷妊娠手術後二十四小時內簽發。
(圈出一項適當者)