1964_TERMINATION_OF_PREGNANCY_REGULATIONS — Page 5

1982 Ed.]

Termination of Pregnancy Regulations

[CAP.212

AS

[Subsidiary]

表格二

(中斷妊娠規例第三條)

機密

*A......

本文件由施行手術之日起五年內不得毀滅

侵害人身罪條例

(香港法例第二一二章)

根據條例第四十七A條第(4)款在危急情況下施行

中斷妊娠手術所須填寫之證明書

地址蕊..

(用楷書展寫醫生姓名及學歷)

與

醫生之詳細地址)

(用權書填寫醫生姓名及學歷)

地址辉....

(醫生之詳細地址)

蓋證明:金等本於至誠,認為須立即孕婦

(用楷書填寫孕婦全名)

地址蕊.

(用楷書城寫字締通常居住之地址

施行中斷妊娠手術,以--

挽救孕婦之性命;或

( 圈出一項適當 者)

防止孕婦身體或精神遭受永久性之嚴重損害。

本意見證明書係於一

簽署

簽署

甲、

施行中斷妊娠手術前簽發;

(圈出一項適當 者)

或如當時實際情況不許可,則於

乙

施行中斷妊娠手術後二十四小時內簽發口

日期。

日期:

Page 5Page 6