1964_TERMINATION_OF_PREGNANCY_REGULATIONS — Page 3

1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations

[CAP.212

A3

【Subsidiary]

表格一

(中斷妊娠規例第三條)

機密

本文件由施行手術之日起五年內不得毀滅

侵害人身罪條例

(香港法例第二一二章 )

根據條例第四十七A條第(1)款施行中斷妊娠手術所須填寫之證明書

*A.......

地址器..

(用楷書填寫醫生姓名及學歷)

(醫生之詳細地址)

地址爲..

(用楷書填寫醫生姓名及學憋)

(醫生之詳細地址)

茲證明:套等本於至誠,認為孕婦

(用楷書填寫孕婦全名)

地址為

(用楷書填寫孕婦通常居住之地址)

其妊娠情況如下

該孕婦如繼續懷孕,對性命所造成之危險較中斷妊娠為大;

該孕婦如繼續懷孕,身體或精神所受之損害較中斷妊娠為大;

如讓嬰兒誕生,則該嬰兒大有可能身體或精神不健全而致嚴重傷殘。

( 閱出一項適當 者)

本意見證明書係於施行中斷妊娠手術前簽發。

簽署

日期

簽署、

註:

日期

如根據侵害人身罪條例第四十七A條第(4)款而在危急情況下施行中斷妊娠手術或根據該條例第四十七A條第(2C)款為懷孕超過二十四個星期之婦女施行中斷妊娠手術,請分別用表格二及表格二甲填報。