1982 Ed.] Termination of Pregnancy Regulations
[CAP.212
A3
【Subsidiary]
表格一
(中斷妊娠規例第三條)
機密
本文件由施行手術之日起五年內不得毀滅
侵害人身罪條例
(香港法例第二一二章 )
根據條例第四十七A條第(1)款施行中斷妊娠手術所須填寫之證明書
*A.......
地址器..
(用楷書填寫醫生姓名及學歷)
(醫生之詳細地址)
地址爲..
(用楷書填寫醫生姓名及學憋)
(醫生之詳細地址)
茲證明:套等本於至誠,認為孕婦
(用楷書填寫孕婦全名)
地址為
(用楷書填寫孕婦通常居住之地址)
其妊娠情況如下
該孕婦如繼續懷孕,對性命所造成之危險較中斷妊娠為大;
該孕婦如繼續懷孕,身體或精神所受之損害較中斷妊娠為大;
如讓嬰兒誕生,則該嬰兒大有可能身體或精神不健全而致嚴重傷殘。
( 閱出一項適當 者)
本意見證明書係於施行中斷妊娠手術前簽發。
簽署
日期
簽署、
註:
日期
如根據侵害人身罪條例第四十七A條第(4)款而在危急情況下施行中斷妊娠手術或根據該條例第四十七A條第(2C)款為懷孕超過二十四個星期之婦女施行中斷妊娠手術,請分別用表格二及表格二甲填報。