1964_MENTAL_HEALTH_REGULATIONS — Page 4

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A4

CAP. 136]
Mental Health Regulations
[1989 Ed.

[Subsidiary]

表格1

精神健康條例
(香港法例第136章)
(第35A(1)條)

根據第31(1)條規定要求
送病人入精神病院羈留觀察申請書

我,[申請人姓名及地址)
姓名及所知道的身分證號碼和地址)

有理由相信〔病人
(a) 精神異常,而且按其性質或程度,應羈留在精神病院*接受觀察/接受觀察然後進行治療,最少一段時期;
及

(b) 基於下述原因,須予以羈留(見註1):
(i) 為其本身健康或安全着想;及
(ii) 為保障其他人士的安全起見。

我如此相信,理由是:

我是*病人的
〔說明與病人關係〕/註冊醫生/社會福利署的公職人員。

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Mental Health Regulations

[1989 Ed.

[Subsidiary]

表格1

精神健康條例

(香港法例第136章)

(第35A(1)條)

根據第31(1)條規定要求 送病人入精神病院羈留觀察申請書

我,[申請人姓名及地址)

姓名及所知道的身分證號碼和地址)

,有理由相信〔病人

(a) 精神異常,而且按其性質或程度,應羈留在精神病院*接受觀察/接受觀察然後進行治

療,最少一段時期;

及

(b) 基於下述原因,須予以羈留(見註1):

(i)為其本身健康或安全着想;及

(ii) 為保障其他人士的安全起見。

我如此相信,理由是:

我是*病人的

〔說明與病人關係]/註冊醫生/社會福利署的公職人員。

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