1964_MENTAL_HEALTH_REGULATIONS — Page 33

1989 Ed.]

Mental Health Regulations

[CAP. 136

A 33

[Subsidiary]

表格 10

精神健康條例

(香港法例第136章)

(第42條)

未痊癒病人出院申請書

醫院院長

致:

我,〔*病人親屬/朋友的姓名及地址]

現根據精神健康條例第42(1)條的規定,申請批准[病人姓名及所知道的身份證號碼]

我與該病人的關係為

我請求醫院將該病人交給我照顧。

離開上述精神病院。

我承諾妥為照顧該病人,並會防止*他/她傷害自己或其他人。

*我是當日申請送該病人入精神病院的人。

*我已將是項申請通知

或

;即當日申請送該病人入精神病院的人。

簽署

日期

* 請將不適用者刪去。

註: 除非醫院院長填具表格11,否則病人須於48小時內獲准出院。