1964_EMPLOYEES__COMPENSATION_REGULATIONS — Page 11

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1987 Ed.] Employees' Compensation Regulations

(丙) 受傷之性質及情形(註二).

(四) 僱傭合約之內容(註三)

(五) 發出證明書或訂定協議書日期.

(六) 由勞工處處長評定或協議賠償之數額(註四)

(甲) 一次過付給之數額

(乙) 按期付給之數額及期間。

(丙) 領款人..

(七) 勞工處處長發出證明書或核准賠償協議書之日期

(八) 其他資料....

[CAP.282

All

[Subsidiary]

*.........

.兹根據宣誓及聲明條例謹誠聲明,以上所述,

一概是真。

申請人簽名

DRUG-F....................... A ........

日在香港

.當本人面前提出。

太平紳士、公證人或監官。

(註一) 填寫僱員在受傷日期所擔任之工作性質及職責詳情。

(註二) 詳細說明傷勢及所喪失之工作能力是全部抑或局部,永久性抑或暫時性。

如屬局部喪失工作能力,請說明其程度。如屬暫時性,則說明確實或估計喪失能力之期間。

(註三) 說明每月收入,並陳述受傷僱員因此次意外而導致損失之伙食、燃料或住

宿費用。(請參閱該條例第三條及第十一條。)

(註四) 勞工處處長所評定之證明書或所核准之協議書副本,須一併呈交。

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1987 Ed.] Employees' Compensation Regulations (丙) 受傷之性質及情形(註二). (四) 僱傭合約之內容(註三) (五) 發出證明書或訂定協議書日期. (六) 由勞工處處長評定或協議賠償之數額(註四) (甲) 一次過付給之數額 (乙) 按期付給之數額及期間。 (丙) 領款人.. (七) 勞工處處長發出證明書或核准賠償協議書之日期 (八) 其他資料.... [CAP.282 All [Subsidiary] *......... .兹根據宣誓及聲明條例謹誠聲明,以上所述, 一概是真。申請人簽名 DRUG-F....................... A ........ 日在香港 .當本人面前提出。太平紳士、公證人或監官。 (註一) 填寫僱員在受傷日期所擔任之工作性質及職責詳情。 (註二) 詳細說明傷勢及所喪失之工作能力是全部抑或局部,永久性抑或暫時性。如屬局部喪失工作能力,請說明其程度。如屬暫時性,則說明確實或估計喪失能力之期間。 (註三) 說明每月收入,並陳述受傷僱員因此次意外而導致損失之伙食、燃料或住宿費用。(請參閱該條例第三條及第十一條。) (註四) 勞工處處長所評定之證明書或所核准之協議書副本,須一併呈交。

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