1987 Ed.] Employees' Compensation Regulations
(丙) 受傷之性質及情形(註二).
(四) 僱傭合約之內容(註三)
(五) 發出證明書或訂定協議書日期.
(六) 由勞工處處長評定或協議賠償之數額(註四)
(甲) 一次過付給之數額
(乙) 按期付給之數額及期間。
(丙) 領款人..
(七) 勞工處處長發出證明書或核准賠償協議書之日期
(八) 其他資料....
[CAP.282
All
[Subsidiary]
*.........
.兹根據宣誓及聲明條例謹誠聲明,以上所述,
一概是真。
申請人簽名
DRUG-F....................... A ........
日在香港
.當本人面前提出。
太平紳士、公證人或監官。
(註一) 填寫僱員在受傷日期所擔任之工作性質及職責詳情。
(註二) 詳細說明傷勢及所喪失之工作能力是全部抑或局部,永久性抑或暫時性。
如屬局部喪失工作能力,請說明其程度。如屬暫時性,則說明確實或估計喪失能力之期間。
(註三) 說明每月收入,並陳述受傷僱員因此次意外而導致損失之伙食、燃料或住
宿費用。(請參閱該條例第三條及第十一條。)
(註四) 勞工處處長所評定之證明書或所核准之協議書副本,須一併呈交。