1964_ELECTORAL_PROVISIONS_(PROCEDURE)_REGULATIONS — Page 29

1987 Ed.]

Electoral Provisions (Procedure) Regulations

[CAP.367

B 29

[Subsidiary]

表格四

〔規例第八條(a)款〕

41 of 1985, s. 24.

選舉規定(程序)規例

候選人提名同意書及資格聲明書

關於

區

議員/區議會議員事。

選舉日期:

本人

提名書所載姓名

香港身份證號碼

住址

選區選舉*市政局議員/區域議局

謹同意受提名為上述選舉之候選人。

二、茲聲明根據選舉規定條例第十八條之規定,本人有資格受提名爲候選 人及參加競選。

三、茲並聲明,據本人所知,本人並無選舉規定條例第十九條所載情形, 故並無喪失受提名為候選人或當選之資格。

四、此表格乃在本人見證下簽署。

日期:

(候選人簽署)

見證人姓名

香港身份證 號碼

住 址

見證人簽署

* 將不適用者刪去。

註:有關候選人之資格與喪失資格及如何填寫此表格之說明書,將另行派發。