TNAG-2667-FCO40-3864-Hong-Kong-Civil-Service-1993 — Page 207

I.

附件 IV

孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃

選擇表格C

(本表格由擬終止供款予孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的單身/喪偶/離婚供款人或女性供款 人以一式三份填寫)

致:庫務署署長

經

(部門首長)

僅此聲明,本人在;一九九三年二月 月一 日(實施日期),仍為一名“未婚男士/寡婦 / 鳏夫/

離婚人士,有/沒有可領取撫恤金的子女。

本人現選擇按照公務員事務科通告第 4/93 偶及子女撫恤金計劃,並領取獲發還的供款(如有者)。

號所列的條件,終止供款*孤寡撫恤金計劃 / 尚存配

本人明白並同意是項選擇是不能更改的。

簽署.

見證人簽署

姓名

(請用正楷填寫)

姓名

(請用正楷填寫)

香港身份證號碼.

香港身份證號碼-

庫務署檔號

I

日期

日期

C

(日)

(A)

(*)

11. 致:庫務署署長

本人已將表格第二副本交回申請人存照。

*請將不適用者去

分發名單

正 本一送交庫药器

第一副本 - 交由有關部門保存

第二副本 - 交回申請人

C.F. 56IC

日期

(部門首長)

代行)