I.
附件 IV
孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃
選擇表格C
(本表格由擬終止供款予孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的單身/喪偶/離婚供款人或女性供款 人以一式三份填寫)
致:庫務署署長
經
(部門首長)
僅此聲明,本人在;一九九三年二月 月一 日(實施日期),仍為一名“未婚男士/寡婦 / 鳏夫/
離婚人士,有/沒有可領取撫恤金的子女。
本人現選擇按照公務員事務科通告第 4/93 偶及子女撫恤金計劃,並領取獲發還的供款(如有者)。
號所列的條件,終止供款*孤寡撫恤金計劃 / 尚存配
本人明白並同意是項選擇是不能更改的。
簽署.
見證人簽署
姓名
(請用正楷填寫)
姓名
(請用正楷填寫)
香港身份證號碼.
香港身份證號碼-
庫務署檔號
I
日期
日期
C
(日)
(A)
(*)
11. 致:庫務署署長
本人已將表格第二副本交回申請人存照。
*請將不適用者去
分發名單
正 本一送交庫药器
第一副本 - 交由有關部門保存
第二副本 - 交回申請人
C.F. 56IC
日期
(部門首長)
代行)