TNAG-1617-FCO40-2225-Executive-Council-of-Hong-Kong-memoranda-and-minutes-of-meet-1987 — Page 238

(規例第4條

1987年空氣污染管制(指定工序)規例

根據空氣污染管制條例第18條呈遞的更改牌照申請書,或根據該條例 第23條呈遞的更改或撤銷任何豁免條款或條件申請書

致:主管當局

1. 本人/小號*是申請書簽署人,亦即下述牌照/豁免文件*持有人。根據空氣污染管制 條例第18/23條*申請更改所需牌照/更改或撤銷有關豁免條款或條件*,以進行下述指定工 序。本人/本號*謹此聲明,下列中報的資料和補-

資料(如有)均正確無誤,而有關圖則 和規格均由本申請書第3段所列合格工程師/認可人士編製。

該附上申請費 $100

。

本申請書連同圖則和規格合共

頁。

日期:

儿

年

日

鳄

申請人簽署:

姓名:

業主

2. 堂主 + 資料

某王姓名(先寫姓氏)

自份證/

中文

身份

通訊地址

電話號碼「公司註冊證書*號碼

*不酒目之處請刪去。

+ 包括申請人。