1987 Ed.]
Employees' Compensation Regulations
[CAP.282
逕啓者:(1)
表格
僱員賠償條例(香港法例第二八二章) 工作意外傷亡通知書
〔規例第三條〕
(由僱員填報或代僱員填報)
# (2)................
4. A.............. E TE (3)
受傷
因(4).
以致(5)
死亡
特向 台端通知要求賠償。此致
(6)......
一九
年 月
(1) 僱員詳細姓名及地址
(2) 遇事日期
(3) 遇事地點
(4) 傷亡原因
(5) 將不適用者删去
(6) 僱主或總承判商姓名及地址
(7) 填報者之簽名、姓名及地址
To: ()
(7).
FORM IA
EMPLOYEES' COMPENSATION ORDINANCE
(Chapter 282)
NOTICE BY OR ON BEHALF OF EMPLOYEE of Incapacity
OR DEATH DUE TO OCCUPATIONAL DISEASE
[reg.3.1]
,
A3
[Subsidiary]