B 14
CAP. 282]
[Subsidiary]
Employees' Compensation (Rules of Court) Rules
表格二
[1983 Ed.
〔規則第十六條〕
僱員賠償(法庭規則)規則
代表因工受傷致死僱員之家屬提出之賠償申請書
.法院
申請賠償案......
年第.... 宗
與此項申請有關之兩方——
與
(申請人)
(答辯人)
、(甲)一九 年 月 日,死者..... 當時為答辯人/第一答辯人*之僱員,在受僱期間因工意外受傷致死。
(乙)就僱員賠償條例所列「總承判商」及「轉包承判商」兩詞之釋義而言,第一答辯人在全部有關之時間內,俱充任總承判商(亦即第二答辯人)之轉包承判商。
· · *A.......
..茲謹代表已故僱員之家屬,依僱員賠償條例具文提出申請,藉以向(各)答辯人要求賠償。
三、詳情說明如下
詳情
(一)已故僱員出生日期或在意外發生時年齡..
(二)已故僱員在該意外發生時受僱職業之性質
(三)意外發生日期及地點、已故僱員遇事時所從事工作之性質、意外事件之性質及受傷原因...
(四)死者受傷實情及死亡日期.
(五)死者受答辯人僱用期間每月之收入
(甲)意外發生前一個月之收入為......
(乙)意外發生前十二個月(或較此爲短之僱傭期)之每月平均收入为
(六)其本人或由他人代為提出此項申請之死者家屬詳細資料臚列如下---
姓名
地址
完全/部份倚靠 身份/職業 與死者關係 年齡 死者生前予以供養