L
孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃
選擇表格 C
(本表格由擬終止供款予孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的單身/喪偶/離婚供款人或女性供款 人以一式三份填寫)
致:庫務署署長
經
(部門首長)
謹此聲明,本人在,一九九三年二 離婚人士,有沒有可領取撫恤金的子女。
月
-
日(實施日期),仍為一名*未婚男士/寡婼/鳏夫/
本人現選擇按照公務員事務科通告第 4/93 偶及子女撫恤金計劃,並領取獲發還的供款(如有者)
本人明白並同意是項選擇是不能更改的。
號所列的條件,終止供款予*孤寡撫金計劃/尚存配
簽署.
姓名
見證人簽署
姓名
(請用正楷填寫)
(請用正楷填寫)
香港身份證號碼
香港身份證號碼-
庫務署檔號
日期
日期
C
(日)
(A)
(年)
II. 致:庫務署署長
本人已將表格第二副本交回申請人存照。
•
請將不適用者去
分發名單
正
送交麻药器 本
第一副本 第二副本
交由有關部門保存
交回申請人
G.F. 164C
日期
(部門首長)
代行)