I.
孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃
選擇表格 D.
部門編號D
(本表格由擬終止供款予孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的喪偶/離婚供款人填寫)
致:庫務署署長
經
本人在
年
(部門首長)
附件工
月一 日 * 喪偶 / 離婚,有/沒有可領取撫恤金的子女。通用表格 47
*現隨本選擇表附上/經已遞交/將會遞交。
現選擇由上述日期起,終止供款子孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃。
本人明白並同意是項選擇是不能更改的。
簽署
姓名
見證人簽署
姓名
(請用正楷填寫)
(請用正楷填寫)
香港身份證號碼
香港身份證號碼
庫務署檔號
一日期
日期
(日)
(月)
(年)
II. 致:庫務署署長
本人已將表格第二副本交回申請人存照。
* 請將不適用者去
分發名單
正
本一送交寧務署
第一副本 - 交由有關部門保存
第二副本 - 交回申請人
G.F. 3640
日期
{
(部門首長)
代行)