孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃
選擇表格 D.
部門編號 D
(本表格由終止供款于孤寡撫金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的喪偶/離婚供款人填寫)
致:車務署署長
料
(部門首長)
本人在
年一
月
9 ·
喪偶/離婚,有/沒有可領取撫恤金的子女。通用表格 47
*現隨本選擇表附上/經已遞交/將會遞交。
現選擇由上述日期起,終止供款*孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃。
本人明白並同意是項選擇是不能更改的。
簽署
姓名
見證人簽署
姓名
(請用正填寫)
香港身份證號碼
日期
(請用正楷填寫)
香港身份證號碼
庫務署號
II. 致:庫務署署長
本人已將表格第二副本交回申請人存照。
•
請將不適用者海
分發名躍
正
送交
第一本 交由有關部門保存
第二副本 - 交回申請人
OF WO
日期
(日)
(A)
日期
(部門首長)
代行)