1964_MENTAL_HEALTH_REGULATIONS — Page 7

1989 Ed.]

Mental Health Regulations

[CAP.136

A 7

[Subsidiary]

表格2

精神健康條例

(香港法例第136章)

(第31(1A)條)

支持申請送病人入精神病院羈留觀察的醫生證明書

我,〔醫生姓名及地址〕

是註冊醫生。我認為須按照一項根據精神健康條例第31(1B)條所發出的命令,將〔病人姓名及所知道的身分證號碼和地址〕

送入醫院羈留觀察。我最近一次檢查該病人(見註1)的日期是19        年        月        日。我認為該病人:

(a) 精神異常,而且按其性質或程度,應羈留在精神病院*接受觀察/接受觀察然後進行治療,最少一段時期;

及

(b) 基於下述原因,須予以羈留(見註2):

(i) 為其本身健康或安全着想;及

(ii) 為保障其他人士的安全起見。

我持(a)段所述意見的理由是:

我持(b)段所述意見的理由是:

該病人*曾經要求/並無要求會見地方法院法官或裁判司。

* 請將不適用者刪去。

註:

簽署

註冊醫生

日期

1. 簽發本證明書的醫生,必須在過去7天內曾經檢查該病人。

2. 除非(i)及(ii)項均適用,否則請刪去其中一項。