1983 Ed.]
Employees' Compensation (Rules of Court) Rules
表格一
僱員賠償(法庭規則)規則 受傷僱員賠償申請書
申請賠償案.... 第..
與此項申請有關之兩方——
[CAP. 282
B 11
[Subsidiary]
〔規則第十六條〕
..法院
(申請人)
與
(答辯人)
(甲)一九..年..月..日上述申請人為答辯人/第一答辯人*之僱員,在受僱期間因工意外受傷。
(乙)就僱員賠償條例所列「總承判商」及「轉包承判商」兩詞之釋義而言,第一答辯人在全部有關之時間內,俱充任總承判商(亦即第二答辯人)之轉包承判商*
二、申請人現根據僱員賠償條例之規定,具交申請下開之清償或命令--
(甲)該條例第.........................條所規定之賠償*。
(乙)按照該條條例第十七條第(1)款(a)段及/或(b)段及/或(c)段之規定,撤銷申請人與第一/第二答辯人*雙方所簽訂之合約。
三、詳情說明如下
詳情
(一)申請人出生日期或在意外發生時年齡....
(二)申請人在該意外發生時所受僱職業之性質
(三)意外發生日期及地點、僱員遇事時所從事工作之性質、意外事件之性質及受傷原因.
(四)受傷實況。
(五)喪失工作能力及/或須不斷接受照顧之詳情..
(六)申請人受答辯人僱用期間每月之收入——
(甲)意外發生前一個月之收入為..
(乙)意外發生前十二個月(或較此為短之僱傭期)之每月平均收入為
1983 Ed.]
Employees' Compensation (Rules of Court) Rules
表格一
僱員賠償(法庭規則)規則 受傷僱員賠償申請書
申請賠償案....
年第..
與此項申請有關之兩方——
[CAP. 282
B 11
[Subsidiary]
〔規則第十六條〕
..法院
(申請人)
與
(答辯人)
(甲)一九
年
月
日上述申請人為答辯人/第一答辯 人*之僱員,在受僱期間因工意外受傷。
(乙)就僱員賠償條例所列「總承判商」及「轉包承判商」兩詞之釋義 而言,第一答辯人在全部有關之時間內,俱-
任總承判商(亦即 第二答辯人)之轉包承判商*
二、申請人現根據僱員賠償條例之規定,具交申請下開之清償或命令--
(甲)該條例第........................ .條所規定之賠償*。
(乙)按照該條例第十七條第(1)款(a)段及/或(b)段及/或(c)段之規定 ,撤銷申請人與第一/第二答辯人"雙方所簽訂之合約。
、詳情說明如下
詳情
(一)申請人出生日期或在意外發生時年齡....
(二)申請人在該意外發生時所受僱職業之性質
(三)意外發生日期及地點、僱員遇事時所從事工作之性質、意外事件之性
質及受傷原因.
(四)受傷實況。
(五)喪失工作能力及/或須不斷接受照顧之詳情..
(六)申請人受答辯人僱用期間每月之收入——
(甲)意外發生前一個月之收入為..
(乙)意外發生前十二個月(或較此為短之僱傭期)之每月平均收入為
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