I.
孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃
選擇表格 D·
部門編號D
(本表格由终止供款于孤寡撫金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的喪偶/離婚供款人填寫)
致:車務署署長
AL
經
(部門首長)
本人在
年
*現隨本選擇表附上/經已遞交/將會遞交。
日“丧偶 / 離婚,有/沒有可領取撫恤金的文。通用表格 47
現選擇由上述日期起,終止供款子·孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃。
本人明白並同意是項選擇是不能更改的。
簽署
姓名
見證人簽署
姓名
(請用正填寫)
香港身份證號碼
(請用正楷填寫)
香港身份證號碼
庫務署號
II. 致:庫務署署長
本人已將表格第二副本交回申請人存。
請將不適用者海
分名星
正
送交政務好
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交由有關部門保存
-
交回申請人
日期
日期
(日)
(月1
(部門首長)
代行)
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