TNAG-2667-FCO40-3864-Hong-Kong-Civil-Service-1993 — Page 164

I.

孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃

選擇表格 C

(本表格由擬終止供款予孤寡撫恤金計劃/尚存配偶及子女撫恤金計劃的單身/喪偶/離婚供款人或女性供款 人以一式三份填寫)

致:庫務署署長

繩

(部門首長)

謹此聲明,本人在;一九九三年二 離婚人士,有/沒有可領取撫恤金的子女。

-

日(實施日期),仍為一名*未婚男士/寡婦/鳏夫/

本人現選擇按照公務員事務科通告第 4/93 偶及子女撫恤金計劃,並領取獲發還的供款(如有者)。

本人明白並同意是項選擇是不能更改的。

號所列的條件,終止供款*孤寡撫恤金計劃/尚存配

見證人簽署

姓名

(請用正楷填寫)

簽署

姓名

(請用正楷填寫)

香港身份證號碼

香港身份證號碼

庫務署擋號

日期

日期

C

(日)

(月)

(年)

11. 致:庫務署署長

本人已將表格第二副本交回申請人存照。

* 請將不適用者测去

分發名單

正

本一 送交宗防署

第一副本 一 交由有跨部門保存

第二副本 一 交回申請人

G.F. 564C

日期

(部門首長)

代行)