TNAG-2667-FCO40-3864-Hong-Kong-Civil-Service-1993 — Page 104

甲部

(由有關公務員填寫)

撤回提名配偶領取撫恤金及特惠金

致:公務員事務司(經由

(部門首長)

本人

提名

(公務員姓名)曾於

(請用正楷填寫),其身份證號碼為

附件 C

分發名單: 正 本 第一副本 第二副本

庫務

大務員

年___ 月

H

?

住址為

領取根據退休金條例(香港法例第89章)、退休金及有關利益條例(香港法例第99章)或退休金及有關利益(司法人員)條例(香港 法例第401章)可能發放的撫恤金或特惠金。本人現撤回該項提名,並請你將上述提名撤銷。

姓名:

簽署:

(請用正楷填寫)

職級:

香港身份證號碼:

庫務署檔號:

日期:

地址:

見證人:

姓名:

簽署:

(請用正楷填寫)

香港身份證號碼:

日期:

乙部

(由部門填寫)

致:公務員事務司(經由庫務署署長)

現附上撤回提名申請表。表格副本已交給有關人員收存。

職級:

日期:

簽署:

部門首長

代行)

姓名:

備註

任何公務員在撤回提名時,倘若被提名者仍是該員的合法配偶,則該員有責任通知被提名者,其提名已被撤銷。