TNAG-2667-FCO40-3864-Hong-Kong-Civil-Service-1993 — Page 102

甲部

(由有關公務員填寫)

附件B

分發名單:

正 本 一庫務署 第一副本一 -部門首長 第二副本

提名配偶申領撫恤金及特惠金通知書

提名表

致:公務員事務司(經由

(部門首長)

本人

(公務員姓名)現提名*丈夫/妻子

(用正楷填寫姓名),其身份證號碼為

1

住址為

根據退休金條例(香港法例第89章)、退休金及有關利益條例(香港法例第99章),或退休金及有關利益(司法人員)條例(香港法 例第401章)領取撫恤金或特惠金。現夾附本人與被提名者關係的證明文件以供參閱。

本人明白——

(a) 倘若在我作出提名時被提名者雖然是我的丈夫或妻子,但當我逝世時,我們的婚姻已經終結,或被提名者已先我而逝

世,則這項提名便告無效;

(b) 我可以在作出提名後,隨時用指定的表格作為書面通知,要求公務員事務司將這項提名撤銷;及

(c) 我必須在丈夫/妻子逝世時或婚姻終結時,經庫務署署長通知公務員事務司撤銷這項提名。

簽署:

姓名:

(請用正楷填寫)

職級:

地址:

見證人:

香港身份證號碼:

庫務署檔號:

日期:

姓名:

簽署:

(請用正楷填寫)

香港身份證號碼:

日期:

*請將不適用者刪去

乙部

(由部門填寫)

致:公務員事務司(經由庫務署署長)

甲部的資料已經核實並證明無誤。根據部門的紀錄,被提名者在該公務員作出提名時是其丈夫/妻子*。

本表的副本業已交還該公務員收存。

職級:

日期:

,請將不適用者刪去

簽署:

部門首長

代行)

姓名:

備註

1. 本表格副本將會交還給有關公務員收存。倘若在一個月內仍未收到,請立即與所屬部門聯絡及澄清。

2. 倘若被提名者的住址有所變更,而與部門所保存該公務員的正常通訊地址不同,請通知庫務署及其所屬部門,因為缺乏最新資料可能會導致撫恤金延遲發放。

3.

在任何情況下,如無有效的提名,撫恤金或特惠金將會交付有關公務員的合法遺產代理人。

4. 提名人有責任確保被提名者知悉本提名書的條款內容。