Nom
Enfants accompagnant le titulaire
Prénom(s)
Lieu et date de naissance
Sexe
* Biffer la mention inutile.
(Ce titre contient
pages, non compris la couverture.)
(3)
Photographie du titulaire et cachet de l'autorité qui délivre le titre Empreintes digitales du titulaire (facultatif)
Signature du titulaire..
(Ce titre contient
pages, non compris la couverture.)
(4)
1. Ce titre est délivré pour les pays suivants:
2. Document ou documents sur la base duquel ou desquels le présent titre est délivré :
Délivré à..
Date...
Signature et cachet de l'autorité
qui délivre le titre:
Taxe perçue:
(Ce titre contient
pages, non compris la couverture.)
(5)
Taxe perçue:
Fait à
Prorogation de validité
du................
au..
le
Signature et cachet de l'autorité qui proroge
la validité du titre:
Prorogation de validité
Taxe perçue:
du...
Fait à....
(Ce titre contient
au.
le
Signature et cachet de l'autorité qui proroge
la validité du titre:
pages, non compris la couverture.)
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