TNAG-0690-FCO40-839-Review-of-narcotics-problem-in-Hong-Kong-1977 — Page 116

吸毒者中央檔案室 紀錄表

保密文件

注意:回答選擇題時,請剔(~)於方格內

1. 洽見日期:

2. 報告來源:

空格内毋需填寫:

日 月年

機關/機構

辦事處/分處

3. 只供戒毒治療機構專用-洽見類別:

1 申請

27 開始接受治療

4. 姓名(中文姓名,如非華人請用英文填寫)

5. 本欄內毋需填寫:

6. 別名/綽號(如非華人請用英文填寫)

7. 本欄內毋需填寫:

8. 身份証號碼:

---I

9. 性別:

1 男

10. 出生日期:請填寫西曆日期,如無此項資料,可填寫農曆日期

2 女

日月年

估計年齡

農曆年份/生肖

農曆月份

11. 出生地點

1 香港

2 本港以外之地區 3 不詳

12. 籍貫:

|省市:

鄉

空格內毋需填寫;

13. 學校教育

11無

2 曾入學 1 年(列明年數)

3 不詳

15. 居住地區:

1 港島

2 九龍半島

(包括鴨脷洲)

3 新九龍(界限街以北)

16. 過去四星期濫用的主要毒品為(一項):

囯 鴉片

2 海洛英

3 嗎啡

4 美砂酮

5 安菲太明

67 巴比特酸鹽

[7 無

8 不詳

9 其他

(請列出)

14. 職業訓練:

無

2 曾受訓練 年(列明年數)

3 不詳

4]新界,包括離島

5 海上(水上居民) 6 不詳

17.過去四星期其他濫用的毒品(一項或多項)

I 鴉片

[2 海洛英

3 嗎啡

4 美砂酮

5 安菲太明

18. 過去四星期內服用主要毒品的通常方法(~一項):

注射

2 以香煙或煙管吸食(例如:高射炮 )

3 以「吞雲吐霧」方式吸食(例如:追龍) 4口服

19. 初次濫用毒品時年齡:

20. 是否在香港開始濫用毒品?

[6]巴比特酸鹽

7 無 8 不詳

9 其他

同無

6 不詳

7 其他

(請列出)

(請列出)

是

2 否

3 不詳

21.過去曾否接受戒毒治療?

[1] 有

2.無

3 不詳

22 有無犯罪紀錄?

23.過去四星期內有無正當職業?

1 有

2 無

3 不詳

有

2 無

3 不詳

請勿填寫此欄

只在更正時適用

(一項)

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個案編號